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西方医学之父:用整体临床诊疗引导希腊医学脱离巫术的沼地

古希腊的医师们都追随“医学之父”希波克拉底的脚步。事实上,医学的历史是历代医师不断累积、与日渐增的成功果实,以及搜寻任何蛛丝马迹以拼凑出完整全貌的结合。16世纪,人体内部解剖构造的正确知识首

【编者按】

古希腊的医师们都追随“医学之父”希波克拉底的脚步。事实上,医学的历史是历代医师不断累积、与日渐增的成功果实,以及搜寻任何蛛丝马迹以拼凑出完整全貌的结合。16世纪,人体内部解剖构造的正确知识首度披露在世人眼前。18世纪,人们逐渐了解疾病破坏身体构造的方式,治疗者也发展出一套物理学检查的方法追踪记录原始病灶的症状与征象,他们能借着尸体解剖台上许多的病患来验证他们诊断的准确性……

耶鲁大学医学院外科医生,耶鲁大学医学院外科学、医学史、医学伦理学教授舍温·努兰在《蛇杖的传人:西方名医列传》中讲到,“当我坐在病榻旁,面对来到跟前的病人,尝试去重组其体内病理变化的顺序时,我就是在运用源于两千五百年前古希腊的理性思维方式。当我追踪呈现在面前的疾病发展过程时,我所遵循的,也是现代医学所根植的理论。”

澎湃新闻经授权摘发书中关于“医学之父”希波克拉底的部分内容。

有人认为《新约》里所描述的耶稣根本不存在,他们驳斥其行止,怀疑《圣经》中记载的耶稣所言所行。世界上其他宗派的创始者们也常遭受同样的质疑,就算这些圣者们的言行,有着证据确凿的实录予以证实,仍有思想家不肯信服。

尽管就个人而言,我们或许会选择服膺理性主义或宗教,但基本上,我们并不知道事实到底为何。深信传统信仰者确信,真理存在这件事本身是毋庸置疑的。对他们而言,神的光辉照耀着整个历史。然而,他们认为光明透彻之处,却正是怀疑论者觉得晦暗不明之处。只要人类的历史继续存续下去,这些争论就将会永远存在于追求真理与相信神迹者之间。

以严谨的实际层面来探讨,不同的真理追求者都没有错。与其探究现代道德宗教的起源,倒不如去了解各种宗教团体的演变,他们对于世界史和道德观的影响,及最重要的,他们对当代思考方式的冲击。

相同的情况也发生在被我们称为“医学之父”(Father of Medicine)的希腊医师希波克拉底(Hippocrates)身上。我们自忖能确切掌握到他一些异于稗官野史的真实事迹;经由医学知识传承者的教导,我们也认为很有理由以类似宗教般的虔诚来尊敬他。然而再进一步的话,除了以他为名的手稿之外,我们无法确定关于他的任何事迹的真伪。就算过去传统所教导我们的本身均是谬误的,传统本身仍是个极具说服力的导师。过去它教给我们的是,所有署名为希波克拉底的著作都源于单一个作者,如《旧约》的“摩西五书”(Pentateuch,指《圣经》的首五卷)一般。这两种说法却都被确凿的文献证据无情地予以驳斥。

希波克拉底画像。(18世纪版画。虽然资料残缺,传统上希氏都被描绘为如此形象。耶鲁医学史图书馆馆藏)

与《圣经》相同,希波克拉底的著作是由不同年代的不同作者将口述的传统、信仰或事迹记录汇集而成的。虽然无法与《圣经》经文各章节间的环环相连的程度相较,但《希波克拉底全集》(Hippocratic CollectionHippocratic Corpus)(以下简称《全集》)中,除了一些没有根据的陈述外,仍包括有不易的真理。神学结合了整部著作,所以是神学造就了《全集》,而非作者。《圣经》与《全集》所处理的其实都是人彼此间的关系或人与其他外来力量的关系。在整个希腊传承中,所谓的外来力量指的就是大自然,神以及其他唯有以超自然力才能看见的力量则被摒除在外。

希波克拉底学派最大的贡献是,对于病因及治疗他们并不诉诸神祇或其他神秘力量之影响。瑞士的医学史家欧文·阿科涅希特(Erwin Ackerknecht)将此称为“医学的独立宣言”(Medicine’s Declaration of Independence)。

在《全集》中,没有任何一处曾暗示着病因是超乎医生所能理解的。每一组症状(symptoms)可能有特殊单一或多个因素,治疗必须针对其所生的情境进行矫治,而不是只针对症状呈现的结果做处理。因此,疾病发生的情境应与疾病本身同等重要。希腊人最早相信宇宙的运作乃遵守理性规律。他们教导我们因果率的观念,因此也奠定了科学的深基。甚至在亚里士多德(Aristotle)之前,《希波克拉底全集》便已存在,《全集》是人类文明中保存着最早科学文献的宝库。

虽然我们从挂着希波克拉底之名的哲学或临床经验学到的要远比医学之父本人还多,无论如何,希波克拉底真有其人,而且看来在那个年代还是位出色的医师,但在叙述他那我们所知有限的生平之前, 仍有必要了解一些其神话般的祖先及与他同时代的人物。其中,最特殊的便是医者所集体信仰的医神阿斯克勒庇俄斯(Aesculapius)及其信徒。

在后荷马时代,原本认为痊愈的力量主要来自于阿波罗(Apollo)、阿耳忒弥斯(Artemis)及雅典娜(Athena)。后来,慢慢转属于地位没那么重要的神——阿波罗和女神克洛涅斯(Coronis)之子阿斯克勒庇俄斯。关于阿斯克勒庇俄斯的神话传说是多彩多姿的,与希腊文化一样,由很多早期的文化及传统汇流而成。野史记录了很多阿斯克勒庇俄斯的治疗神迹,主要是借由托梦给生病的信徒,这些信徒睡在阿斯 克勒庇俄斯神庙,就可得到启示。

所有文明皆认为阿斯克勒庇俄斯神庙是恢复健康的最佳去处,这些庙经常位于潺潺的清溪或泉水附近,或在微风轻拂的山丘上。这些富含矿物质的水、有益健康的空气、视觉舒坦的森林、栽植美丽的花 园、穿着长袍的祭司或僧侣予以心灵的滋润,一起营造出充满信心的氛围。这些受难的朝圣者将能重获健康。因此,深受疾病困扰的人多前来祈求。所以,无论祈求者、献祭牲礼、精心雕琢的供桌、圣蛇舔着伤肢从患肢的一个伤口滑行过另一个伤口,均是某种缄默的复原力量。当这些充满鼓舞力量的宗教治疗仪式进行时,患者会听到祭司吟诵庄严的咒文并看到神奇的仪式。环绕着这些极度虔诚的恳求者,祭司列举着阿斯克勒庇俄斯和其传说中的子女带来的神奇疗效——如女儿许癸厄亚(Hygeia)和帕那刻亚(Panacea)。画像里的阿斯克勒庇俄斯总是携带一支缠绕着圣蛇的长杖,这超脱尘俗的意象之后成为现代医学的象征。

痊愈的关键在于神托的梦。不管用直接或象征方式,阿斯克勒庇俄斯将病人可能会痊愈的讯息传给沉睡中的病人,借由神秘的仪式及神庙那神圣的气氛,病人在情绪上已有相当的准备。他们睡在令人崇敬的庙里数夜,直到神谕出现为止。祭司以其治疗系统来解释神谕,包括饮食、运动或现今称之的娱乐治疗或音乐治疗。有时治疗需要放血或通便,有时甚至是很怪异的指令,能使病人瞬间恢复健康,这种 机制可能是激发了暗示的力量。假如祭司的治疗成功,功劳将归于阿斯克勒庇俄斯及其祭司。祭司并因此获得金钱、祝福以及与神相等的虔敬。若治疗失败,过错则在病人本身。

总而言之,虽然我们可以在其治疗法中看到某种以休闲促进个人健康的元素,但整个阿斯克勒庇俄斯体系仍然是建基在疾病论之上的:疾病源自某种外在的超自然力量,因此康复的力量也必须来自同一个外来力量。

许多世纪以来,史家均认为希波克拉底的医学根源于此,这些祭司可谓希波克拉底及其学派之导师或先驱。事实上则有出入,希波克拉底学派并非来自于神庙那超自然的力量;这种新学派是理性的、实验的,其基本原则是每一疾病都有一种治疗方式,治疗方式不一定采取自然的方式,也有可能是人为的。会造成这种谬误可能是肇始于某些医师自称为阿斯克勒庇俄斯信众(Asclepiads),使后世形成错误印象,以为他们是阿斯克勒庇俄斯的追随者。

希波克拉底于公元前460年诞生于小亚细亚西海岸附近名为“科斯”(Cos)的小岛。他的事迹即使经过种种正史或野史之润色,现在我们对其真正的了解,均源自于与其同时代的柏拉图的两篇对话录——《普罗泰戈拉篇》(Protagoras)和《斐德罗篇》(Phaedros)。稍晚年代的作者说希波克拉底是赫拉克利特(Heraclides)之子(赫拉克利特为阿斯克勒庇俄斯后代)。不幸的是,20世纪的考古学证据显示,阿斯克勒庇俄斯的信徒迟至公元前350年才在科斯岛定居,而此时,希波克拉底早已辞世,所以传统传记的可信度令人怀疑。他是否为阿斯克勒庇俄斯的第十九代子嗣,像这种神话,我们根本可以不用考虑。虽然如此,其他来自于传统记述的生平事迹则很难判定真伪,因此在本书中需再提出来讨论。我们现在了解的希氏巨细靡遗的生活主要是根据2世纪一位过度崇拜希波克拉底的传记作者艾非索斯(Ephesus)的索兰纳斯(Soranus)。他写作时,其崇拜的偶像已作古了500多年。这情形与一本现代出版的圣女贞德(Joan of Arc)传记类似,该书正是由法国一位女权运动的领导者兼宗教的神秘主义者根据民间口述完成的。不论如何,索兰纳斯写成第一本医学之父之传记,也是我们描绘想象中的希波克拉底梗概的根据。

据说希氏的父亲赫拉克利特教导他医学。如同同时代的所有医师,希氏花了可观的时间旅行,在科斯附近的城市及爱琴海群岛四处行医。显然,他亦教导医学及有关外科的知识,他的薪资来自于学生及病人。声名鹊起之后,求诊、求教者更多。关于他神奇医术的故事有很多,他享有影响力及盛名。虽然没人确定他长相如何,但很多雕像都将他塑造成一个威权出众的形象——秃头、络腮的下巴、聪明而敏锐的脸。身为科斯岛学术地位最崇高的医学学院的一员,他同时也是那个时代中最有影响力的医师。希氏似乎相当长寿,享年100多岁,最后在拉利萨(Larissa)与世长辞。

以希氏生存的年代来考量可知,他的一生横跨苏格拉底和柏拉图年代,而他死于亚历山大大帝诞生前10年,那时候亚里士多德还只是个年轻人。他的同辈包括伯里克利(Pericles),和剧作家欧里庇得斯 (Euripides)、埃斯库罗斯(Aeschylus)、索福克勒斯(Sophocles)及阿里斯托芬(Aristophanes)。显然,这是希腊智慧启蒙的伟大时代——十足心灵先驱的年代,如希波克拉底、希罗多德(Herodotus)及亚里士多德分别献身于医学、史料编纂及文学评论。这时期也是众多心灵能量迸发的年代,其影响力仍时时刻刻在西方文明出现,并呈现西方文明思想及行为的崭新风貌。

因希氏学派医师的出现,我们目今所称的医学才开始发展,才从迷信发展到对病程作系统化的观察,也规范了一套医学伦理,它们伴随并引导着医学的成长。

这是一个历史的小插曲:科斯的学术又被称为科斯学派(Coan School),而在半岛另一端的尼德斯(Cnidus),学术堪称能与科斯学派匹敌,其医疗方式在某些方面比科斯学派更接近现代的治疗模式。尼德斯学派医师注重的是疾病本身,但希波克拉底学派的医师注重的则是病人。尼德斯学派的医师,如现代的医师,都是还原论者(reductionist)、精于微调之人,他们将毕生精力花在疾病分类及确实诊断上。他们进行研究,以了解特定器官的病变所造成特定的症状,奋而不懈地去分类。谈到这里,也许有人会怀疑,既然如此,为何竟然是希氏的教论流传了下来,并奠定了现代医学的基础?

在古希腊,尼德斯学派的方式有一先天的弱点:诊疗若要成功的话,尼德斯学派需要借助更多解剖和器官功能的知识,而这些在那个年代仍付诸阙如。由于一般宗教的规定,人死后必须立刻埋葬,同时禁止实施人体解剖。此外,基于文化上对于尸体的恐惧,即使是最不受情绪影响的医师也很难克服这种心理障碍。当时仅有的解剖知识,主要来自动物解剖或极少数仓促下葬的人体残肢。偶尔极幸运地,可 以观察到受伤战士被残伤后的身上所出现的窟窿。在《全集》中,对于人体真正的解剖构造并没有定论。

《希波克拉底全集》内页

即使在这些不可或缺的详细知识都已具备后,仍必须对生病器官进行上千次详尽的研究,才有可能了解致病的过程如何造成症候。即使如此,有哪位病患能从不治疗病患而只关心疾病病理进展的医师处获益呢?明确特定的诊断并不能帮助病患,除非有特定的治疗方式,而这在那科学初启的年代不过是徒劳的幻想。直到生理学、生化学使我们对疾病机制有所了解及随之而来的治疗方式的突飞猛进,尼德斯派的哲学才得以实践。虽然尼德斯学派的医师们很早就进入了这竞技场,他们得等到文艺复兴末期,才初尝胜利的滋味。

相对于尼德斯学派受限于希腊科学的发展,科斯学派的际遇好多了。希波克拉底学派的医师认为疾病只是事件,事件的发生与病人整个生活息息相关。他们治疗的方针在于修复自然的环境、保护病人及重建病人与环境间的适当关系。不过有一点可以确定的是,他们也因其思想体系的严重错误而饱尝苦果。这个错误就是将不同的临床状况归类在一起,以致混淆不清,这是由于他们习惯以主要症状来分类疾 病,例如以发烧来分类。然而,他们的治疗是针对病人及其环境而非疾病诊断,并使病人成为治疗团队的一员。他们的成功往往使对手困惑不已。在这样的临床执事方式中,我们可以看到被后世称之为整体医学(holistic medicine)的萌芽,这样的整体医学至少能摆脱那些后来阻碍其发展的不切实际的想法。

在前面的章节我使用的clinical(临床)这字眼,在后面将会再出现很多次。虽然clinical对医生而言不但习以为常而且理所当然,但却使其他人感到困惑。“临床”一字起源于希腊文kline?—“卧榻”或“床铺”之意,因此慢慢转变为指涉病人躺下。事实上,此字在文字学的另一演绎是recline(横卧或斜躺)。所谓临床就是指一切与处理病人与疾病相关之事,这和演讲、实验、理论科学完全不同。换言之,临床医学便是病榻边的医学(bedside medicine),执行此等治疗的人就是医生,其专业便是临床医学,其执业场所是诊所,不论是在医院回廊尽头的小小门诊间或是像著名的梅优(Mayo)或雷赫(Lahey)之复杂、企业化经营的大型医院。虽然来到这些机构的人被称为“病人”(patient),源于拉丁文patior(受苦);他们也可被称为委托人(client),这字眼也是从kline?演变过来的。

基本上,希波克拉底整体临床诊疗的方式引导着希腊医学脱离神迹及巫术的沼地。不幸,这种澄明状态仅仅延续了五百年,在罗马帝国灭亡后,它逐渐被误解及抛弃,然后在下一个千年中又以被扭曲的面貌误导医学。希波克拉底原本为清除障碍而成为进步的起源,最后却注定成为其他对知识好奇探索者的阻碍。

甚至在文艺复兴之后,当解剖者、化学家,热切地从器官、组织、细胞结构一层层深入探求答案的风潮已逐渐成为气候时,希氏的后代所紧握不放的已腐败的希氏医学遗产,仍然对之构成障碍。科斯及尼德斯学派间下一次激烈的争战大概发生于距现在两百年前,这时科学界已准备好要全面接受器官致病论。在这次争战中,显微镜取代了医生用以端详的肉眼,化学分子则取代了病人。这次,还原论者掌控了一切,并建立起现代医学的根本原则。

虽然《全集》曾被误解,甚至曾经一度散佚,然而这些科斯学派的医师的理论,仍在罗马时代与还原论者全面获胜期间流传着。大部分的权威都认为,此书是该岛医学中心内图书馆馆藏残留下来之物。 即使这部书是其唯一存留下来的遗产,但图书馆的存在,是毋庸置疑的。我们可以肯定的是,馆内藏书包罗万象,从居主导地位的阿斯克勒庇俄斯的著作到偶然罗致的书籍,也包括一些临床病历、演说、手册及讨论医学及相关哲学的论文。换言之,医学图书馆内藏书和文献之唯一相似处在于,它们的内容都和疾病之研究有关。这样的描述也适用于《希波克拉底全集》,它包含70余种不同性质的论文,均以爱奥尼亚方言(Ionic dialect)写就,具备多样风貌,甚至有些观点互相抵触。极有可能,全集是日后在某个古老的图书馆内拼装而成的——最有可能的是亚历山大图书馆。并在当时被认为是一个伟人的单独创作。由于当时希波克拉底是个极负盛名之人,因而将之归之希氏名下。

在这个考古学议题上,著名的学者们都同意,其中有几个章节在所表达的思想、传递的道德讯息及研究之科学客观性方面都远超过其他部分。上述这些特质自然导致文体风格的相似性,这部分的论文从早年开始就被认为源出同一个作者,因而被称为《正版的希波克拉底全集》(The Genuine Works of Hippocrates)。即使如此,这部分的论文是否真是希氏所作,也大有争议,但将之区分出来仍是有用的,因为它将全集中最特殊的部分标示出来,代表了希腊医学思想最大的贡献。正是因为这部分的文字,我们才如许崇仰希波克拉底,并尊之为“医学之父”。

大部分伟大领导者的弟子们,不论出于虔诚或基于政治的考虑,均惯于依附在这大家长的羽翼下,并且以哲学为护身符。对受到科斯学派启迪的医师而言,那便是《希波克拉底格言录》(Aphorisms of Hippocrates)(以下简称《格言录》)。在古医学文献,甚或是古往今来的所有医学文献中,《格言录》的第一则或许是最常被用来形容医学这门“艺术”(art)的了:

生命苦短,艺术长存,机会瞬逝,经验误导,判断困难。

对那些将去实际治病的人而言,他将遇到的障碍,再没有比前面所述的警语的描述,要来得更贴切的了。虽然只要是经历过这段历程的人都知道,要在短短的一生中娴熟此志业,必定是极为漫长而艰辛的。即使是医师,又有何人能够了解,能像这样仔细研究人类及其疾病,从而慢慢累积成人类的知识的机会,其实是如此的凤毛麟角。我们常提及经验的价值,但我们均明白即使是极有经验的医师在临床上极力维持客观,任何人累积的记忆仍可能都是谬误的。值得一提的是,当我们去量化及评估医师和疾病间的接触的结果时,即使冠上许多富丽堂皇的名词,如生物统计学或统计学等,基本上仍是虚妄的。否则,每个人的数据应该都一致——但结果却往往不是这样。不管我们是否依赖记忆、资料或解释,经验经常误导我们步入歧途。

最后谈到判断。我们尝试着去教导学生如何进行判断,但我们也会质疑自己是否真的了解它。从事医学30年之后,我甚至不知如何去定义“判断”这个字眼,更不用说在临床思考时要去意识到判断的存在。我尝试去做看似正确的事,但有时候,对某一个特殊的病人,今日认为做的是对的,但在昨日却是错的。即使统计资料所能给予的也只是一些不确定的答案,就更不用说判断本身是多么的不稳定了。若 说它是绝对可靠的,医师将永不会同意。如同统计,一个医师的判断也常与其他医师有冲突。和统计学本身的分歧一样,没有任何人可保证某个疗法必然会导致好的结果。这个问题其实在提醒自己回归到希波克拉底《格言录》的第一则:“判断力是不易学、不易运用,甚至不易去体会的;医学只有少数是确定的。”所以古人很正确地称之为“艺术”。

《蛇杖的传人:西方名医列传》,[美]舍温·努兰 著,杨逸鸿 张益豪 许森彦 译,浙江大学出版社·启真馆,2017年4月

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